No Domingo tivemos pelo menos tres apresentações entre controvérsias, simpósio USCAS e atualização cardiovascular e várias apresentações de temas livres abordando os inibidores da gliproteína iibiiia nas síndromes coronarias agudas, em função do que dedicamos esta revisão, na Internet para que possamos sedimentar as informações do LVI Congresso Brasileiro de Cardiologia.

Plaquetas exercem uma função crítica na hemostasia normal, prevenindo perda continua de sangue depois de uma injúria vascular. Entretanto, plaquetas também contribuem diretamente para trombose vascular, esta relação constitui o racional para o uso de agentes antiplaquetários no tratamento da doença arterial coronariana.

Ativação plaquetária pode ser feita via uma variedade de mediadores farmacológicos e mecânicos, levando a adesão plaquetária e finalmente a agregação. A abilidade das plaquetas para aderirem em superfícies anormais e agregar é mediado por um receptor glicoproteína na membrana de superfície da plaqueta. Este receptor pode ser expressado em vários números, e servem com alvos potenciais para terapia.

O receptor plaquetário glicoproteína IIbIIIa é de particular interesse, visto que é fundamental para a agregação plaquetária, e sua inibição seria um ponto chave no tratamento da trombose, e assim sendo, da Síndrome Isquêmica Aguda.

ABCIXIMAB é um inibidor da gliproteína IIbIIIa de primeira geração. Vários trials duplo-cego, placebo controlado têm sido feitos com esta droga.. No estudo EPIC foram randomizados 2099 pacientes de alto risco (Angina instável severa, IAM não Q, ou pacientes com anatomia de alto risco), que estavam sendo tratados com aspirina e heparina e se submeteriam à angioplastia coronariana (ACTP) ou aterectomia, para receberem placebo ou abciximab (bolus + infusão contínua de 12 horas). Houve redução da ocorrência de morte, IAM, ou necessidade para uma urgente inervenção de 35%. Depois de seis meses os resultados mostravam benefícios também. O maior benefício era observado em pacientes com angina instável refratária e IAM não Q. O estudo EPILOG mostrou também benefício no uso do abciximab em pacientes que se submeteram eletivamente ou urgentemente para revascularização coronariana percutânea. O estudo CAPTURE verificou que o abciximab era superior ao tratamento convencional (nitrato+heparina+AAS) somente em pacientes com lesões complexas na coronariografia (tipo >B2). O RAPPORT foi feito em pacientes com IAM com elevação do segmento ST, com duração menor que 12 horas, que submeteram-se à intervenção coronariana à seguir, mostrou benefícios com o uso do abciximab em comparação ao placebo, evidenciando redução na incidência de morte, reinfartos, de revascularizações em caráter de urgência, e na necessidade de uso de stent, na fase inicial. Depois de 6 meses não houve diferença entre os dois grupos em desfechos compostos, porém havia significativa redução na incidência de morte, reinfarto e com redução muito pronunciada na necessidade de revascularização. O estudo ADMIRAL mostrou basicamente os mesmos resultados que o estudo anterior.

Outro inbidor da gliproteína IIbIIIa intravenoso, intensamente avaliado com grandes estudos é o Tirofiban. No estudo RESTORE de 2139 pacientes com síndrome isquêmica aguda que se submeteram a intervenção coronariana dentro de 72 horas da chegada no hospital, foi comparado o uso de tirofiban versus placebo, o tirofiban era dado em bolus+infusão contínua por 36 horas. Todos pacientes receberam heparina e aspirina. Os desfechos primários compostos (morte, IAM, necessidade de revascularização miocárdica cirúrgica e de stent por falha da ACTP, isquemia recorrente requerendo nova ACTP) depois de 30 dias eram reduzidos com tirofiban. Entretanto, em 30 dias e em 6 meses não houve uma diferença significativa nos desfechos primários com tirofiban. O estudo PRISM incluiu pacientes com angina instável ou com IAM não Q, todos pacientes receberam aspirina e eram randomizados para tratamento com heparina ou tirofiban. Os desfechos primários compostos (morte, IAM, isquemia refratária) eram reduzidas com tirofiban nas primeiras 48 horas. Entretanto em 30 dias os desfechos eram similares nos dois grupos. O que chamou atenção neste estudo é que em pacientes com Troponina I ou T positivas (aumentada), o tirofiban mostrou melhores resultados do que a heparina, mesmo em 30 dias, porém no grupo com troponina I ouT negativa , o uso de tirofiban não mostrou superioridade em relação a heparina. O estudo PRISM PLUS mostrou que o uso de heparina + tirofiban teve melhores resultados em relação ao desfechos primários, quando comparados com tirofiban e heparina sozinhos em 30 dias. O grupo que recebia apenas tirofiban , inclusive apresentou excesso de mortalidade e foi prematuramente terminado. Não houve diferenças no risco de sangramento maior ou trombocitopenia nos estudos RESTORE, PRISM, e PRISM PLUS.

Outros inibidores da gliproteína IIbIIIa tem sido avaliados em grandes estudos, o Eptifibatide foi avaliado nos estudos PURSUIT, IMPACT II e no IMPACT-IAM. O Lamafiban uma nova classe de GP IIbIIIA também foi avaliado em dois grandes estudos, o PARADIGM e o PARAGON. Os inibidores da GP IIbIIIa de uso via oral, em geral não mostraram benefícios em relação ao controle. O impacto dos antagonistas da GP IIbIIIa em eventos clínicos, pode ser vislumbrados na metanálise de 16 estudos randomizados placebo controlados; comparado ao placebo, estes agentes produzem uma significativa redução na mortalidade por 48 à 96 horas. Entretanto o absoluto benefício era somente uma morte para cada 1000 pacientes tratados. Não houve benefício na mortalidade em 30 dias ou em 6 meses. Os benefícios eram similares com as diferentes indicações terapéuticas, isto é, ACTP ou Síndrome Isquêmica Aguda. Para

desfechos combinados de morte ou IAM, havia significante benefício.

BIBLIOGRAFIA:

1-Topol, EJ, Califf, RM, Weisman, HF, et al for the EPIC Investigators. Randomized trial of coronary intervention with antibody against platelet IIbIIIa integrin for reductionof clinic restenosis: Results at six months. Lancet 1994, 343:881.

2-The EPILOG Investigators. Platelet glyprotein IIbIIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneos coronary revascularization. N Engl J Med 1997, 336:1689.

3- The CAPTURE Investigators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina. The CAPTURE study. Lancet 1997: 349:1429.

4- The RESTORE Investigators. Effects of platelet glyprotein IIbIIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation 1997; 96:1445.

5-The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med 1998: 338:1498.

6- The Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Managemente in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhiibition of the platelet glycoprotein IIbIIIa receptor with tirofiban in angina and non-Q wave myocardial onfarction. N Engl J Med 1998; 338:1488.

7-Kong, DF, Califf. RM, Miller, DP, et al. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein IIbIIIa integrin in ischemic heart disease. Circulation 1998

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