A ressonância magnética tem sido apontada como a modalidade diagnóstica de maior potencial para avisibilização e a caracterização incruenta das placas deateroma, lançando mão dos dois tipos de imagens mencionados anteriormente. As aquisições de sangue ausente são úteis para revelar de modo preciso a parede dos vasos, e as técnicas de sangue brilhante servem como auxiliares para a apreciação da capa fibrosa dos ateromas e a integridade das placas, especialmente no território carotídeo.
          Este exame tem sido aplicado com freqüência para a identificação de placas de ateroma em diferentes regiões do corpo, de modo especial na aorta e nas artérias carótidas. Na verdade, o território carotídeo foi o primeiro a ser abordado, uma vez que a localização mais superficial destes vasos tornava sua abordagem relativamente mais simples. Diversos estudos foram realizados e validaram este tipo de avaliação, demonstrando que a ressonância apontava de forma adequada a localização de placas e sua composição e gravidade. No nosso serviço realizamos estudo avaliando cem pacientes pela angiorressonância e pela angiografia invasiva e comparamos os resultados destes exames com a análise dos ateromas retirados durante a endarterectomia carotídea. Tanto o exame invasivo como o não-invasivo mostraram o mesmo diâmetro de referência das artérias e documentaram a mesma gravidade das obstruções. Por outro lado, houve excelente correlação entre núcleos lipídicos e de ulcerações (Figura 3).

          A avaliação dos ateromas aórticos também tem sido realizada com sucesso pela ressonância magnética. Este exame é empregado rotineiramente para o estudo das doenças aórticas, com excelentes resultados, e mostra-se capaz de identificar hematomas, inflamações e ulcerações na parede do vaso. Sua aplicação em indivíduos assintomáticos, mas que apresentam antecedentes importantes para a incidência de doença aterosclerótica, tem revelado a presença de placas de ateroma promovendo aumento da es-pessura parietal. A presença deste achado tem sido apontada por alguns autores como um fator de risco independente para a ocorrência de fenômenos isquêmicos (Figura 4).
          No que se refere ao uso da ressonância como forma de investigação da doença aterotrombótica das artérias coronárias, o exame tem duas aplicações distintas. A angiografia não-invasiva das artérias coronárias tem sido utilizada de forma experimental desde 1993, com o uso de vários protocolos de obtenção de imagens cardíacas. A des-peito deste grande interesse e da intensa pesquisa realizada nesta área, ainda não foi apresentada nenhuma variante de ressonância magnética que tenha resultados equivalentes àqueles da angiografia invasiva. Uma da principais limitações dos resultados conseguidos por este exame reside no fato de que as aquisições para revelar a anatomia coronária são feitas ao longo de vários ciclos cardíacos, o que induz a ocorrência de inúmeros artefatos de movimento. Por outro lado, recente estudo multicêntrico mostrou resultados satisfatórios para a análise dos segmentos proximais (3-5 cm) das artérias coronárias em mais de 109 pacientes. Os autores lograram definir obstruções graves no tronco da coronária esquerda e na porção proximal das três principais artérias em 84% dos casos em que elas encontravam-se presentes. Por outro lado, não foram identificados 18% dos casos de obstrução grave uniarterial, proximal e todos os casos de obstruções no segmento médio e distal, traduzindo as limi-tações que ainda existem com o uso deste exame na prática cardiológica (Figura 5).
          A segunda aplicação da ressonância no território coronário é caracterizada pela tentativa de se proceder à obtenção de imagens das placas que comprometam aquelas artérias. No momento, os resultados ainda são limitados pela existência de dificuldades decorrentes dos movimentos cardíacos, da respiração, do tipo de trajeto não-linear das coronárias, além da localização central e do reduzido diâmetro destes vasos. De qualquer modo, já foram obtidas imagens em animais de experimentação e em seres humanos que foram capazes de reproduzir a parede das artérias do coração. Fayad et al. conseguiram encontrar diferenças significativas na espessura da parede de indivíduos sem doença coronária comparados com pacientes portadores de obstrução coronária. Bertini et al., no nosso meio, demonstraram que a ressonância magnética podia evidenciar a presença de remodelamento positivo em pacientes com angina instável, achado este não-relatado nos pacientes com angina estável. Pinto et al. conseguiram documentar a presença de sinal he-terogêneo em pacientes na fase evolutiva do infarto.
          Do ponto de vista clínico, a ressonância tem sido utilizada para o acompanhamento não-invasivo de pacientes tratados com redutores de lípides por apresentarem obstruções em vasos extracardíacos. Corti et al. adotaram este exame como forma de controlar pacientes assintomáticos com obstruções de carótidas, e em uso de estatinas. Eles relataram que ao final de 12 meses havia significativa redução do volume da placa, bem como mudanças na estrutura da parede arterial, revelando o potencial deste método diagnóstico para a avaliação seqüencial de portadores de aterotrombose carotídea.
          Assim, é possível que progressos tecnológicos adicionais que aumentem ainda mais a resolução espacial, associados a mudanças que possam elevar a resolução temporal da ressonância magnética, permitam a sua utilização nas artérias coronárias com resultados equivalentes aos relatados para os demais segmentos arteriais.

Tomografia Computadorizada

          Até 1999, a tomografia mecânica não podia ser con-siderada uma opção para a realização de exames cardía-cos, a despeito de apresentar adequada resolução espacial e relação sinal/ruído, pois não possibilitava a obtenção de imagens com resolução temporal inferior a 800 milissegundos, estando, portanto, sujeita a importantes artefatos provocados pelo movimento cardíaco. Há dois anos, porém, houve nova perspectiva, caracterizada pela introdução da tomografia computadorizada de múltiplos detectores. Este é um sistema helicoidal mecânico, no qual o tubo gerador de raios X está posicionado sobre um braço que gira ao redor do paciente, na velocidade de duas vezes por segundo (500 milissegundos por ciclo).A par disso, a radiação emitida pelo tubo gerador incide sobre quatro fileiras de detectores, situados em posição diametralmente oposta à do gerador. Assim, podem-se compor até oito imagens por segundo, o que dá ao sistema a resolução temporal máxima de 125 milissegundos. Adicionalmente, estes tomógrafos possibilitam a obtenção de cortes muito finos, com espessura menor do que 1mm. A combinação de cortes finos com grande velocidade de aquisição permitiu cogitar o emprego desta ferramenta para estudos cardíacos.
          A aplicação clínica deste exame inclui atualmente a investigação de doenças da aorta e da artéria coronária e tem semostrado relevante. A despeito de apresentar menor resolução de contraste do que a ressonância, mostra resolução espacial muito superior, possibilitando a avaliação pormenorizada da parede das estruturas vasculares. Além disso, este exame é muito sensível à presença de cálcio na parede arterial, e este foi exatamente o fator que despertou o interesse de se tentar aplicá-lo para estudar pacientes com doenças cardiovasculares.
          A angiotomografia da aorta em equipamentos que utilizam a metodologia de múltiplos detectores é realizada em apenas 45 segundos e possibilita a análise de todo o vaso. Clinicamente, este tipo de exame tem sido utilizado para o diagnóstico de estenoses, aneurismas e dissecções da aorta com grande sucesso. No nosso serviço temos observado que seus resultados nesta área equivalem àqueles da angiorressonância, devendo ser lembrado, porém, que a tomografia mostra limitada capacidade de análise da função ventricular esquerda, ao contrário da ressonância, que é extremamente eficaz neste sentido (Figura 6).
          Contudo, é na avaliação não-invasiva das artérias coronárias que este exame tem mostrado enorme potencial. Sua demonstração da anatomia das artérias coronárias é muito superior à da angiorressonância e podem-se visualizar todos os trechos da árvore arterial coronária. Becker et al. obtiveram sucesso na identificação de obstruções coronárias, inclusive na determinação de placas não-calcificadas. Eles ressaltaram o fato de que pelo menos 10% dos pacientes com doença coronária têm obstruções importantes, a despeito de mostrarem ausência de cálcio naquele território. Mais tarde, Achenbach et al. aplicaram o mesmo protocolo e analisaram 25 indivíduos sem estenoses relevantes nas artérias coronárias, pela angiografia invasiva e por meio da tomografia computadorizada de múltiplos detectores, logrando expor 78% dos segmentos coronários sem nenhum artefato. Ao compararem as dimensões arteriais medidas pela tomografia e pela angiografia quantitativa, obtiveram coeficiente de correlação igual a 0,86. Outra investigação do mesmo grupo, estudando 64 pacientes com insuficiência coronária, ainda com o mesmo protocolo, demonstrou sensibilidade de 91% e especificidade de 84% para a detecção de estenoses obstruindo em mais do que 75% a luz arterial. A experiência do grupo alemão foi reproduzida por Nieman et al., que, em 35 casos, identificaram com sucesso 81% das estenoses maiores do que 50%, ao mesmo tempo em que determinaram como normais 97% dos territórios isentos de lesões à cinecoronariografia.
          No nosso grupo utilizamos este exame rotineiramente em 2 mil pacientes até setembro de 2002. A tomografia mostrou-se adequada para identificar o grau de calcificação coronária, demonstrar a presença de obstruções graves e oclusões em pontes de safena e em artérias coronárias e, também, para descartar a presença de doença coronária obstrutiva (Figura 7). Todavia, ainda há dificuldades em se avaliar placas de ateroma que promovam estenose moderada da luz arterial, faixa na qual a exatidão do método ainda é limitada.
          A maior contribuição que este exame tem dado para a investigação cardiológica é a análise das placas. Embora ainda não seja possível determinar a Figura 6. A tomografia computadorizada por múltiplos detectores da aorta revela a anatomia de todo o vaso em cerca de 45 segundos, possibilitando tanto a caracterização de casos normais (A) como o diagnóstico de aneurismas (B) condição da capa fibrosa por este exame, pode-se diferençar com segurança a presença de cálcio ou de gordura no interior do ateroma, assim como é factível a determinação de remodelamento positivo no local comprometido pela aterotrombose, elemento que sugere fortemente a instabilidade da placa.
          Recentemente comparamos, através da angio-tomografia, 30 pacientes com angina instável e 20 pacientes com angina estável. No primeiro grupo avia reduzido grau de depósitos de cálcio no local comprometido, as placas eram fundamentalmente lipídicas e havia remodelamento positivo. Nos pacientes com angina estável, o grau de calcificação era significativamente superior e não havia casos de remodelamento positivo. Este tipo de achado demonstra o potencial que a tomografia apresenta para o estudo não-invasivo das artérias coronárias, em particular para a caracterização das placas (Figura 8).

Perspectivas

          Apesar dos resultados satisfatórios relatados pela ressonância e pela tomografia, ambos os exames ainda mostram limitações e vantagens complementares. Em decorrência disto, alguns centros começam a associar a investigação pelos dois métodos diagnósticos, com o objetivo de obter maior número de informações a respeito da doença aterotrombótica, em particular no território das artérias coronárias.
          A estratégia mais comumente escolhida é a de iniciar a investigação com o uso da angiotomografia das artérias coronárias, devido à melhor reprodução anatômica conseguida com este tipo de estudo. Em seguida, complementa-se a investigação com a realização da ressonância magnética sobre o território comprometido, para melhor avaliar os ateromas encontrados. Este tipo de avaliação pode fornecer informações suplementares e úteis tanto do ponto de vista investigacional como clínico. Porém o custo e o tem-po de exame ainda são elevados. Portanto, à medida que progressos tecnológicos forem incorporados à ressonância e à tomografia, as-sim como os aspectos de custo e disponibilidade fo-rem resolvidos, os métodos de diagnóstico por ima-gem podem transformar-se em instrumentos fundamentais na avaliação de pacientes portadores de doença aterotrombótica.