O infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre por ruptura de uma placa de aterosclerose, com formação de trombo que leva à oclusão da artéria coronária. Inicia-se o processo de necrose miocárdica resultando em graus variáveis de disfunção ventricular, e em muitos casos morte por falência cardíaca ou arritmias fatais. A restauração da patência da artéria infartada é a pedra fundamental do tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST.
          A terapia trombolítica foi o maior avanço no tratamento do infarto. Como demonstrado em múltiplos estudos clínicos randomizados, o trombolítico venoso restaura a patência em até 80% das artérias relacionadas ao infarto, preservando o músculo cardíaco e aumentando a sobrevida (20- 24).
          Apesar de a administração precoce desses agentes reduzir a mortalidade no infarto em comparação com terapia médica, os benefícios da terapia trombolítica permanecem limitados por sua eficácia e segurança. Suas principais limitações são:

- o maior benefício é obtido quando são administrados dentro das primeiras 4 horas de início dos sinto-mas, especialmente nos primeiros 70 minutos (mortalidade sete vezes menor que naqueles tratados com mais de 70 minutos) (25) . Qualquer atraso maior diminui a quantidade de músculo salvo e o benefício funcional;
- enquanto a patência é restaurada em 80% das artérias, a normalização do fluxo sangüíneo (fluxo Timi 3) é vista somente em 50%-60% dos vasos (21, 26, 27) . O benefício clínico relaciona-se somente com a restauração do fluxo normal (28, 29);
- após trombólise aparentemente bem-sucedida, isquemia recorrente precoce (geralmente 24-28 horas após) é observada em 20%-30% dos casos, com reoclusão em 5%-15% e reinfarto em 3%-5% (30). O reinfarto está associado a aumento da mortalidade hospitalar e a longo prazo;
- complicações hemorrágicas com risco de vida ocorrem em 2%-3% dos casos (31, 32, 33) , incluindo hemorragia intracerebral (1% do total e 1,4% no idoso);
- aproximadamente 30%-40% dos pacientes com infarto do miocárdio, especialmente os idosos, não são candidatos a terapia trombolítica por contra-indicações como sangramento interno ativo, acidente vascular encefálico (AVE) recente ou ipertensão, ou por apresentação tardia;
- ausência de marcadores eficazes de reperfusão;
- demora na restauração do fluxo Timi 3 (45-90 minutos);
- estenose residual significativa após a recanalização.

          A terapia trombolítica não envolve necessariamente angiografia precoce, cujos achados podem mudar o tratamento do infarto. No trial Pami (34) , por exemplo, 10% dos pacientes encaminhados para angiografia foram considerados inapropriados para revascularização percutânea, por lesão não-obstrutiva (lise espontânea do trombo) ou por anatomia desfavorável (lesão de tronco da coronária esquerda ou doença multiarterial grave).
          As dificuldades diagnósticas e as limitações da terapia trombolítica fizeram aumentar o interesse em outras formas de restabelecimento do fluxo coronariano, como a reperfusão mecânica através da angioplastia coronariana. Nessa estratégia o paciente com infarto agudo após admissão e tratamento medicamentoso é transferido para o laboratório de hemodinâmica para realização de angiografia coronariana de urgência. A angiografia permite a confirmação do diagnóstico, a análise da gravidade e da extensão da doença coronariana, a identificação daqueles indicados para realização de intervenção coronariana percutânea (ICP) e a patência do vaso nos pacientes submetidos a terapia trombolítica com suspeita de falência da reperfusão com possibilidade de angioplastia de resgate. No estudo Primary Angioplasty in Myocardial Infarction-2 (Pami 2) (35) , a angiografia permitiu ainda a identificação de pacientes de alto e baixo riscos que teriam menor mortalidade (dez vezes) e poderiam ter alta mais precocemente.
          A angioplastia no infarto pode ser realizada em diferentes intervalos de tempo e por diferentes razões, sendo classificada em:

- primária (direta): ICP sem terapia trombolítica prévia;
- facilitada: trombolítico e/ou inibidor de glicoproteína IIb/IIIa seguido de angioplastia rotineiramente;
- resgate (salvamento): ICP após falha da trombólise;
- imediata: ICP imediatamente após trombólise com sucesso;
- tardia: ICP um a sete dias após trombólise.

Angioplastia Primária

          Angioplastia primária ou direta é aquela realizada na fase aguda do infarto sem o uso prévio de trombolíticos.

Estudos não-randomizados

          A primeira série de angioplastia primária foi descrita por Hartzler em 1983 (36) . Demonstrou sucesso de 86%, com 6% de taxa de reoclusão e ausência de mortalidade em 41 pacientes consecutivos. Importante ressaltar que, em subgrupo de baixo risco, na apresentação pelos critérios Timi-II (idade < 76 anos, elevação de ST, estabilidade hemodinâmica e dor torácica com menos de 4 horas de duração), a mortalidade hospitalar foi de somente 1,8%. A sobrevida em um ano foi de 95% neste grupo (37).
          Vários outros pequenos estudos foram publicados na década de 1980 relatando taxas de sucesso de 83%-95%, com aceitável mortalidade hospitalar (6,8%-9,3%) (38-46).
          A maior comparação não-randomizada foi a do segundo registro nacional de infartos dos EUA, que revisou dados de 4.939 pacientes submetidos a angioplastia e 24.705 submetidos a trombólise com t-PA (47) . A mortalidade foi menor nos pacientes com choque cardiogênico tratados por angioplastia (32% vs. 52% com t-PA), mas a mesma para aqueles elegíveis para trombolítico sem choque (5,2% vs. 5,4%) e para outros subgrupos analisados de acordo com sexo, idade e localização do infarto. Os benefícios da angioplastia foram mantidos a longo prazo com mortalidade de 9,3% ,11,2% e 12,6% no primeiro, segundo e terceiro anos subseqüentes.

Trials multicêntricos randomizados

          Os achados dos estudos não-randomizados e a experiência de centros isolados levaram aos Trials comparando diretamente os agentes trombolíticos com angioplastia primária.
          No estudo PAMI, foram randomizados 395 pacientes com infarto dentro de 12 horas do início dos sintomas para angioplastia primária ou 100mg de trombolítico venoso (t-PA) (48) . Critérios de exclusão foram alto risco de sangramento e choque cardiogênico. Sucesso na ICP em 97% (estenose < 50% após procedimento com fluxo Timi 2-3), com revascularização em 99% daqueles encaminhados para cateterismo cardíaco. Os benefícios da angioplastia primária foram:

- redução da duração do desconforto precordial;
- redução da incidência de isquemia recorrente intra-hospitalar, reinfarto e teste positivo pré-alta;
- redução da mortalidade hospitalar (2,6% vs. 6,5%) e redução da incidência de morte ou infarto não-fatal em seis meses. Pacientes de alto risco tiveram maior benefício (idade > 70 anos, infarto de parede anterior e freqüência cardíaca > 100bpm na admissão).

          Superioridade da angioplastia foi mantida por dois anos, com menos isquemia recorrente (36,4% vs. 48%), menores taxas de reintervenção (27,2% vs. 46,5%), redução da necessidade de readmissão (58,5% vs. 69%) e redução dos end points combinados de morte e reinfarto (15% vs. 23%) (49).
          Uma série de Trials randomizados holandeses confirmou os benefícios da angioplastia primária comparada com agentes trombolíticos (50) , com ênfase nos seguintes achados:

- angioplastia primária foi associada a maior incidência de patência da artéria relacionada ao infarto no follow-up angiográfico (91% vs. 68%);
- benefício inclusive nos infartos não-anteriores, com redução significativa do end point primário em seis meses (morte, AVE ou reinfarto) de 4% vs. 20%, devido principalmente à redução da incidência de reinfarto (0% vs. 16%). Não houve diferença na fração de ejeção do VE em seis meses entre os dois grupos;
- benefício de redução da mortalidade mantido em cinco anos (13% vs. 24%) associado a redução de reinfartos não-fatais (6% vs. 22%) (51).

          No Mayo Clinic Study, foram randomizados 108 pacientes com infarto para angioplastia ou t-PA (52) . O end point primário desse estudo foi a quantidade de músculo salvo avaliada por cardiologia nuclear. Não houve diferença significativa entre os grupos em ter-mos de salvamento miocárdico, fração de ejeção pré-alta ou infarto recorrente ou óbito em seis meses.
          No Gusto IIb, foram randomizados 1.138 pacientes com infarto para angioplastia ou trombolítico (r-tPA) (53), com benefícios similares aos descritos anteriormente. O end point primário (morte, reinfarto não-fatal e AVE) foi menos freqüente no grupo da angioplastia (9,6% vs. 13,7%; p = 0,033), com maior percentual de hemorragia intracraniana com r-tPA (0% vs. 1,4%). No grupo da angioplastia a mortalidade em 30 dias foi relacionada ao fluxo ao final do procedimento, sendo de 21,4% com fluxo Timi 0 e 1,6% com Timi 3 (p < 0,001). Em seis meses não houve diferença significativa entre os end points combinados (13,3% vs. 15,7%).
          Revisão de dez Trials randomizados (54) envolvendo 2.606 pacientes randomizados para angioplastia primária ou trombólise, encontrou os seguintes benefícios da angioplastia:

- redução da mortalidade em 30 dias (4,4% vs. 6,5%; p = 0,02);
- redução de morte ou reinfarto não-fatal (7,2% vs. 11,9%; p < 0,001);
- redução do total de acidentes vasculares (0,7% vs. 2%) e AVE hemorrágico (0,1% vs. 1,1%). Metanálise de 23 Trials randomizados (7.739 pacientes) publicada recentemente demonstrou que (55):

- angioplastia primária reduziu a mortalidade hospitalar (7% vs. 9%), reinfarto não-fatal (3 vs. 7%) e AVE (1% vs. 2%);
- a evolução a longo prazo foi melhor do que com trombolítico, independente do tipo de agente utilizado e de se o paciente foi transferido ou não para angioplastia primária.

stent no infarto agudo do miocárdio

          Apesar de a angioplastia no infarto resultar em melhor evolução quando comparada com agentes trombolíticos, ela não é isenta de problemas. Sua eficácia no infarto agudo e em outras situações é limitada pelo risco de reoclusão precoce e reestenose tardia. Além disso, outros problemas são retração elástica do vaso, lesão endotelial com ativação plaquetária e revascularização do vaso tratado em aproximadamente 20% dos casos. Vários estudos multicêntricos demonstraram que os stents são efetivos na prevenção da oclusão coronariana abrupta, além de reduzirem a reestenose angiográfica (56, 57) . Porém quase todos os estudos iniciais de stents intracoronarianos excluíam pacientes com infarto agudo do miocárdio devido à percepção de que o implante de um dispositivo metálico dentro de uma massa de trombo poderia aumentar o risco de trombose do mesmo. Com a melhora do design dos stents e do regime antiplaquetário pós-intervenção, os riscos de trombose subaguda foram reduzidos.
          Os primeiros Trials não-randomizados sugeriam que os stents utilizados em situações de emergência, como insucesso na angioplastia de balão ou tratamento de dissecção coronariana, eram superiores à angioplastia convencional, resultando em maior percentual de reperfusão, redução da oclusão subaguda, menor lesão residual e redução da taxa de reestenose (58-60) . Apesar de serem estudos com limitações, como serem retrospectivos e com pequenas amostras, eles demonstraram uma elevada taxa de sucesso angiográfico e clínico, com baixa incidência de complicações.
          Trials randomizados foram realizados para comparar essas técnicas no infarto agudo. O maior deles foi o stent Pami (61) , com 900 pacientes com infarto randomizados para angioplastia primária ou implante de stent Palmaz-Schatz recoberto com heparina. O sucesso angiográfico foi elevado em ambos os grupos, porém o diâmetro luminal foi maior com stent. Outros achados foram:

- end point combinado (morte, infarto recorrente, AVE ou revascularização guiada por isquemia) em 30 dias foi similar entre os grupos (4,2% vs. 5,4%), mas com redução da taxa da revascularização da lesão alvo com stent (0,6% vs. 2,5%);
- em seis meses o grupo do stent apresentava um diâmetro luminal mínimo maior e significativa redução de angina (11% vs. 17%), redução da reestenose angiográfica (20% vs. 34%) e end points combinados (13% vs. 20%), primariamente devido à redução da necessidade de reintervenção. A mortalidade, entretanto, foi semelhante entre os grupos (62).

          Achados semelhantes foram vistos em estudo holandês com 227 pacientes. stents foram associados aos seguintes benefícios em seis meses: redução de reinfartos (1% vs. 7%), redução de revascularização da lesão alvo (4% vs. 17%) e maior sobrevida livre de eventos cardíacos (80% vs. 95%) (63).
          No estudo Cadillac o stent foi associado a menor reestenose angiográfica (22% vs. 41%) e reoclusão da artéria relacionada ao infarto (5,7% vs. 11%), independente do uso ou não de abciximab (64).
          Evolução a longo prazo demonstra que o maior benefício do stent na fase aguda do infarto é a redução da reestenose, com diminuição da revascularização da lesão alvo.
          Houve achados similares na metanálise de nove estudos randomizados envolvendo 4.120 pacientes que foram tratados por stent ou angioplastia primária. stent foi associado a significativa redução da necessidade de revascularização da lesão alvo nos 12 meses de follow-up; em comparação não houve diferença no end point de reinfarto ou mortalidade (66).           Recomendações: o guideline ACC/AHA ressalta a eficiência do stent na redução da reestenose e da necessidade de revascularização do vaso alvo em comparação com angioplastia convencional. Entretanto a mortalidade não foi alterada, podendo ser maior em alguns pacientes. Logo, permanece incerto se o stent deve ser utilizado somente para tratar resultado subótimo ou deve ser recomendado como terapia primária.

stent direto

          stent direto, sem pré-dilatação, reduz o tempo de procedimento, exposição a radiação e custos. Em pacientes com infarto, o implante direto de stent pode reduzir a embolização de constituintes plaquetários, reduzindo a incidência de no-reflow, aumentando a perfusão miocárdica e salvando o músculo cardíaco.
          A eficácia desta técnica foi avaliada em trial randomizado de 206 pacientes com infarto agudo submetidos a stent primário com ou sem pré-dilatação (69). Apesar da freqüência de fluxo Timi 3 ser a mesma, o end point angiográfico combinado (no-reflow e slow-flow) foi menor com stent direto (12% vs. 27%), com resolução mais freqüente do segmento ST (80% vs. 62%).
          Dados semelhantes foram obtidos com estudo observacional de 423 pacientes com infarto agudo (70). stent direto foi associado a menor incidência de no-reflow (5,5% vs. 12% com pré-dilatação) e menor mortalidade em 30 dias (1% vs. 8%).

Tempo de reperfusão na angioplastia primária

          Como na trombólise, o tempo de reperfusão é importante, e existe uma relação entre o tempo de isquemia antes da angioplastia primária e a evolução hospitalar (71-73) . A compreensão desta relação é importante porque ela afeta a decisão sobre possível transferência para um centro com ICP.
          Apesar da maior demora em implementar a angioplastia primária do que para administrar trombolítico, somente 50%-60% dos tratados com agentes trombolíticos alcançam fluxo Timi 3 (21, 26, 27), em comparação com aproximadamente 80% com angioplastia primária.
          O maior estudo foi o NRMI-2, com 27.080 pacientes tratados com angioplastia primária em 661 hospitais comunitários e terciários (71). A mortalidade intra-hospitalar não foi afetada pelo tempo de sintoma e início da ICP. Este achado surpreendente pode ser devido em parte à exclusão de pacientes que faleceram antes da internação, que seria o período com maior risco de morte. Em contraste, o tempo de chegada ao hospital e o início da ICP (porta-balão) foram preditores de mortalidade intra-hospitalar.
          Uma série consecutiva de 1.352 pacientes publicada por Brodie (72) demonstrou redução da mortalidade hospitalar naqueles com tempo porta-balão abaixo de duas horas (4,3% vs. 9,2 % com reperfusão acima de duas horas). Houve relação também com a mortalidade em 30 dias (de 9,1% para menos de duas horas e 16,3% para acima de duas horas).
          Achados semelhantes foram encontrados no Gusto-IIb (53) , com redução da mortalidade em 30 dias naqueles com tempo porta-balão reduzido (1% abaixo de 60 minutos vs. 6,4% com mais de 90 minutos).
          Os únicos dados controlados são do trial stent Pami (73) . Em contraste com as observações acima, o tempo de reperfusão após apresentação no hospital (< 2h, 2-< 4h, 4-< 6h e > 6 h) não afetou a mortalidade em 30 dias e em seis meses. Entretanto havia maior aumento na fração de ejeção em seis meses naqueles submetidos a reperfusão em menos de duas horas, sugerindo maior salvamento miocárdico.

Transferência para angioplastia primária

          A relação entre o retardo na ICP e a evolução é de particular importância, já que muitos pacientes são atendidos inicialmente em hospitais comunitários que não têm facilidades para ICP primária.
          Dados do NRMI-2 (71) indicam que nos Estados Unidos o tempo médio de realização de ICP entre pacientes transferidos é de mais de 3 horas. Somente 5% dos transferidos realizam ICP dentro de 90 minutos, como preconiza o guideline do ACC/AHA (74), em comparação com 30-40% dos admitidos em centros com ICP. Segundo Lien et al., a demora na transferência para realização de angioplastia primária pode determinar um infarto de tamanho maior e menor fração de ejeção em seis meses, porém a mortalidade (em seis meses) não é aumentada (75).
          Estudos randomizados compararam transferência para ICP.
          O trial Danami-2 (67) incluiu 1.572 pacientes randomizados para t-PA no centro de apresentação (com transferência, se necessário) ou angioplastia primária com stent. estudo foi descontinuado precocemente devido à redução significativa do end point primário (morte, reinfarto ou AVE em 30 dias) com stent primário (8% vs. 13,7%). O benefício, que foi primariamente devido à redução da incidência de reinfarto, foi similar em pacientes que necessitaram de transferência para ICP.
          O estudo AIR-Pami (76) incluiu 138 pacientes de alto risco (idade > 70; classe Killip II ou III; freqüência cardíaca acima de 100bpm ou pressão sistólica < 100mmHg). Pacientes vistos em hospitais sem ICP foram randomizados para trombólise ou transferência para ICP (34% utilizaram stent):

- o tempo para chegada para tratamento foi maior no grupo transferido (155 vs. 51 minutos), devido ao tempo necessário para início da transferência e transporte;
- em 30 dias os pacientes transferidos apresentavam menos isquemia (13% vs. 32%) e tendência a favor de menos eventos cardíacos adversos.

          Pacientes admitidos em hospitais comunitários da República Tcheca foram randomizados para trombolítico ou transferidos para ICP nos estudos Prague 1 e 2 (77) . Metanálise dos dois Trials (1.050 pacientes) demonstrou mortalidade semelhante em 30 dias naqueles tratados com delta T inferior a 3 horas (8% com trombolítico vs. 7,6% com ICP); porém naqueles com delta T entre 3 e 12 horas a mortalidade foi reduzida significativamente com ICP (5,4% vs. 16,5%). A mortalidade global em 30 dias foi menor com ICP (6,6% vs. 10,8%), além dos end points combinados de morte, reinfarto e AVE (8,3% vs. 16,7%). Autores preconizam transferência para ICP na presença de uma das variáveis abaixo:

- delta T entre 3-12 horas;
- contra-indicação para trombolíticos;
- possibilidade de ICP com tempo porta-balão inferior a 90 minutos.

Angioplastia tardia

          Terapia trombolítica administrada mais de 12 horas após o início do infarto agudo não melhora a evolução clínica, possivelmente por não restaurar a patência arterial. Em contraste com a trombólise, a ICP acima de 12 horas pode ter algum benefício, influenciando a evolução por mecanismos outros que não o salvamento miocárdico. A restauração tardia da patência parece reduzir a expansão do infarto, o remodelamento ventricular e o desenvolvimento de arritmias ventriculares. O estudo inicialmente utilizado para esta avaliação randomizou 83 pacientes com infarto de parede anterior para ICP ou não-ICP mais de 24 horas após o início dos sintomas (78). A função ventricular esquerda e a contração segmentar foram similares entre os dois grupos, mas os índices de volume sistólico e diastólico foram menores naqueles submetidos a ICP. Em cinco anos aqueles submetidos a ICP tiveram redução significativa nos end points combinados de morte, infarto não-fatal ou insuficiência cardíaca (9% vs. 49%) mas sem diferença na mortalidade cardíaca. A prevenção da dilatação ventricular foi o provável mecanismo do benefício.
          Dados do NRMI-2 (79) reforçam essa teoria, com 7.358 pacientes admitidos com mais de 12 horas de início dos sintomas. Aqueles submetidos a angioplastia (22%) tiveram redução significativa de isquemia recorrente ou angina, reinfarto e mortalidade hospitalar (3,4% vs. 6,6%). Houve significativa redução de isquemia recorrente (10,8% vs. 14,6%), com forte tendência a redução da mortalidade hospitalar.
          Estes dados sugerem benefício a curto e longo prazos, com reperfusão tardia com ICP, porém maiores estudos randomizados necessitam ser realizados para confirmar estes achados.

Angioplastia facilitada

          Angioplastia facilitada é aquela realizada rotineiramente após administração de trombolítico e/ou inibidor de glicoproteína IIb/IIIa.
          Vários Trials da década de 1980 (Timi II e Swift) compararam os resultados de ICP imediatamente após trombolítico venoso com ICP realizada entre 18 horas e 20 dias (81-83) . Apesar dos designs diferentes, os resultados foram semelhantes: não havia benefício da ICP precoce após trombolítico, em relação à taxa de reoclusão ou função ventricular esquerda. Havia, entretanto, uma alta incidência de complicações hospitalares e mortalidade no grupo da angioplastia.
          Um assunto à parte é se baixa dose de trombolítico ou inibidor de glicoproteína administrado imediatamente antes da ICP pode ser benéfica. Esta possibilidade se baseia na observação dos estudos Pami de angioplastia primária, nos quais 16% dos pacientes tinham fluxo Timi 3 antes da ICP (84) ; comparados com aqueles sem fluxo Timi 3, foram observados os seguintes benefícios: evidência de maior salvamento miocárdico clínico e angiográfico, menor possibilidade de desenvolver falência cardíaca e melhor sobrevida precoce e tardia (em seis meses, mortalidade de 0,5% vs. 2,8% e 4,4% com fluxo Timi e/ou 0/1 respectivamente). Observaram-se achados similares nos estudos observacionais dos Trials Timi (85).
          A possível eficácia de trombólise antes da ICP foi avaliada no trial Pact (86) , em que 606 pacientes com infarto agudo foram randomizados para bolos de t-PA (50mg) ou placebo imediatamente antes da angiografia. Se o fluxo Timi 3 estava presente na angiografia inicial, um segundo bolo de t-PA era administrado, enquanto ICP era realizada se houvesse fluxo Timi 0, 1 ou 2. O end point primário desse trial foi a fração de ejeção do ventrículo esquerdo na hora da alta. Os achados foram os seguintes:

- a incidência de fluxo Timi 3 na angiografia inicial foi maior com t-PA do que com placebo (33% vs. 15%), mas não havia influência no fluxo final pós-ICP;
- não houve diferença na ocorrência de eventos cardíacos adversos, incluindo isquemia recorrente, reinfarto, reoclusão, necessidade de revascularização de emergência, hemorragia maior, AVE, ou mortalidade em 30 dias. Entretanto a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi significativamente maior naqueles com fluxo Timi 3 na angiografia inicial ou quando produzida por angioplastia dentro de 1 hora após o bolo.

          O estudo Prague (87) foi realizado com cem pacientes que receberam dose plena de estreptoquinase em hospital comunitário e foram transferidos para ICP sem trombolítico ou submetidos a trombólise sem intervenção. Houve maior incidência de complicações com abordagem combinada (trombolítico mais ICP), sem benefícios clínicos. Provavelmente o uso de fibrinolíticos com efeito sistêmico prolongado (plasminemia) e/ou administrados em doses plenas não seja um esquema favorável para angioplastia facilitada.
          No estudo não-randomizado Speed (88) (estudo piloto Gusto-IV), de 323 pacientes que realizaram ICP planejada (média de 63 minutos) após receberem associação de reteplase e/ou abciximab e 162 pacientes sem ICP precoce, 47% daqueles que receberam as duas drogas tiveram fluxo Timi 3 antes da intervenção. Foi obtido sucesso no procedimento em 88%, sendo que 78% receberam stent. Em 30 dias não houve diferença de mortalidade. Entretanto a incidência de reinfarto (1,2% vs. 4,9%), revascularização de urgência (0,6% vs. 4,9%) e necessidade de transfusão (9% vs. 16%) foi menor naqueles submetidos a ICP precoce, em comparação com aqueles não-submetidos a ICP. Porém o resultado final do estudo Gusto IV foi desapontador, sem demonstrar benefício da combinação das drogas em comparação com o uso de dose plena de trombolítico.
          No trial Admiral (89) foram randomizados 300 pacientes com infarto para abciximab ou placebo antes da ICP (geralmente com stent). Em 25% dos casos a droga foi administrada antes da chegada ao hospital, com maior incidência de fluxo Timi 3 se comparada com placebo (17% vs. 5%). Terapia com abciximab foi associada a redução significativa do end point primário (morte, reinfarto ou revascularização de urgência) em 30 dias (6% vs. 14,6% para o grupo placebo) e seis em meses (7,4% vs. 15,9%). Este benefício foi possivelmente devido à maior freqüência de fluxo Timi 3 imediatamente após o procedimento (95% vs. 87%) e em seis meses (94% vs. 83%) com uso de abciximab. Apesar de o estudo indicar que o abciximab restaura fluxo Timi 3 com maior freqüência que placebo, a taxa de recanalização é muito inferior à obtida com doses reduzidas de trombolíticos.
          No momento, pré-tratamento com trombolítico é utilizado quando a ICP primária pode demorar muito a ser realizada por problemas locais logísticos ou transferência entre hospitais (91) . Há vários estudos de angioplastia facilitada (Finesse, Advance MI, Assent 4 PCI, Caress in Ami, Tiger) em andamento com esquemas diferentes de reperfusão (TNK-t-PA, r-PA, abciximab, eptifibatide, enoxaparina), podendo no futuro demonstrar o verdadeiro valor da trombólise seguida de ICP.
          O guideline ACC/AHA, de 2001 (90) , orienta que a angiografia de rotina e ICP após trombólise e/ou o uso de inibidores de glicoproteínas não são úteis e podem ser prejudiciais; em comparação, angiografia e revascularização com ICP ou CABG é recomendada a pacientes com evidência de isquemia recorrente ou em evolução (angioplastia de resgate) e àqueles com falência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico.

Angioplastia de resgate

          Angioplastia de resgate ou salvamento é aquela realizada após a administração do agente trombolítico sem sucesso. A trombólise química está associada à variável taxa de reperfusão (55%-85%), dependendo do agente utilizado, da dose e do tempo de tratamento. A falência da reperfusão, com manutenção de fluxo Timi 0-1, está relacionada a aumento da mortalidade. Narevisão de quatro Trials multicêntricos alemães, somente o fluxo Timi 3 está associado a benefício na sobrevida (2,7%); a mortalidade é semelhante naqueles com fluxo Timi 2 e Timi 0/1 (6,6% e 7,1%, respectivamente) (92) . Achados similares foram verificados em outros trabalhos, onde a restauração do fluxo Timi 3 foi associada à melhora da função ventricular (93-95).
          Mesmo após trombólise aparentemente bem-sucedida por critérios clínicos (não-angiográficos), isquemia recorrente espontânea é observada em 20%-30% dos casos, reoclusão em 5%-15% e reinfarto em 3%-5% (93, 94, 96, 97) . Em estudo de quase 56 mil pacientes, reinfarto ocorreu em média 3,8 dias após a terapia trombolítica, e não foi relacionado ao tipo de trombolítico utilizado (98) . O reinfarto está associado a aumento da morbidade e da mortalidade hospitalar e a longo prazo. No estudo Tami a mortalidade hospitalar foi significativamente maior naqueles com reoclusão da artéria relacionada ao infarto (11% vs. 4%) (99).
          Entretanto o diagnóstico de reperfusão é algumas vezes difícil devido à baixa sensibilidade dos métodos não-invasivos. Salvamento miocárdico é improvável se a falência da trombólise não for detectada e corrigida dentro de 3 a 6 horas do início dos sintomas.
          As opções terapêuticas para reoclusão coronariana pós-trombolítico são:

- retratamento com trombolítico;
- agentes inibidores da trombina e antiplaquetários;
- angiografia coronariana seguida de angioplastia de resgate.

          Existem vários estudos não-randomizados e somente um trial randomizado que avaliaram o papel da angioplastia de resgate. A maioria dos estudos foi feita naqueles com fluxo Timi 0 ou 1 após trombólise.

Trials não-randomizados

          Trials não-randomizados demonstraram taxas de sucesso de 71%-100% (média de 80%), resultados geralmente inferiores àqueles obtidos com angioplastia primária (100-107).
          Análise inicial dos Trials não-randomizados demonstrou elevada mortalidade global (10,6%), ausência de benefício na função ventricular e maior taxa de reoclusão naqueles submetidos a uso de t-PA em comparação com estreptoquinase.
          Um achado em comum de todos os estudos iniciais foi a mortalidade elevada naqueles submetidos a angioplastia de resgate sem sucesso, com índices de 33% no Timi 2A e no Timi 4 (107, 108) e 39% no Tami (99). A explicação parece ter sido a seleção inapropriada de pacientes de alto risco.

Trials randomizados

          O estudo Rescue (109, 110) comparou tratamento clínico e angioplastia de resgate 8 horas após infarto de parede anterior em 151 pacientes submetidos a trombólise sem sucesso (fluxo Timi 0/1). A taxa de sucesso foi de 92%, com melhora da função ventricular esquerda durante exercício (43% vs. 38%). Houve redução do end point combinado de morte e classes funcionais III-IV (6,4% vs. 16,6%), apesar de a mortalidade permanecer inalterada (5% vs. 10%), resultado que se manteve após um ano.
          A angioplastia de resgate foi também avaliada no subestudo angiográfico do Gusto 1 (111) , onde 198 pacientes foram tratados por angioplastia de resgate e 266 com tratamento clínico após falha da trombólise. Houve abertura do vaso em 88,4%, com fluxo Timi 3 em 68%. Apesar do sucesso, não houve diferença na fração de ejeção e na mortalidade em 30 dias, com mortalidade de 30,4% naqueles com insucesso da angioplastia.
          Metanálise (112) de nove Trials com 1.456 pacientes e quatro registros com 977 pacientes encontrou os seguintes benefícios da angioplastia de resgate:

- redução da incidência de insuficiência cardíaca severa precoce (3,8% vs. 11,7% com terapia conservadora);
- aumento da sobrevida em um ano naqueles com moderados a grandes infartos (92% vs. 87%).

          Recomendações: é necessário que a angioplastia de resgate seja realizada rapidamente após falha da trombólise (persistência da dor: 45-60 minutos após o término do trombolítico). Aqueles com ameaça de oclusão e comprometimento hemodinâmico devem ser encaminhados para cateterização imediata e contrapulsação intra-aórtica.
          O guideline ACC/AHA (90) recomenda angioplastia de resgate para aqueles com evidências objetivas de isquemia recorrente ou reinfarto após uso de trombolítico.

Angioplastia empírica

          Angioplastia empírica é aquela realizada após o uso de trombolíticos, com o objetivo de prevenir isquemia, na ausência de comprometimento hemodinâmico ou isquemia documentada.

Angioplastia imediata

          O uso de trombolítico visando à rápida abertura da artéria relacionada ao infarto, seguida de angioplastia para tratar a lesão residual, prevenindo a reoclusão e a ocorrência de novos eventos isquêmicos, poderia melhorar a evolução do paciente com IAM. Trials randomizados da era pré-stent (Tami-1, ECSG, Timi 2-A) (113-115) demonstraram que a angioplastia convencional imediata não preservou o músculo cardíaco e não reduziu reinfarto e morte quando comparada com conduta conservadora, de intervenção, naqueles com isquemia induzida ou espontânea. Ao contrário, a angioplastia esteve associada a aumento da necessidade de transfusões, necessidade de cirurgia de emergência, tendência a maior mortalidade e sem diferença na fração de ejeção.

Angioplastia tardia