À medida que nos movemos no novo milênio, a centenária técnica de Riva-Rocci Korotkoff para a medição da pressão arterial vai mudando. Existe um certo número de razões para esta mudança. Em primeiro lugar, o mercúrio é uma substância tóxica, e o seu uso não pode mais ser sustentado na medicina clínica, estando esta técnica tradicional, a despeito de uma história de serviços conceituados, próximo de desaparecer da prática clínica. Em segundo lugar, é reconhecido atualmente que esta técnica antiga foi responsável por bons serviços, mas marcada por falta de acurácia, estando o surgimento de sistemas automáticos de acurácia comprovada em vias de substituir a esfigmomanometria por mercúrio. Finalmente, medidas da pressão ambulatorial por 24 horas têm mostrado o fenômeno da hipertensão do jaleco branco, e uma maior confiança tem sido depositada no comportamento da pressão arterial diária do que na medida causal dos níveis tensionais.

Autor Edson A. Saad Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF); Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

A proibição do mercúrio

O mercúrio é uma substância tóxica persistente e bioacumulável, e muitas toneladas são distribuídas através do mundo para hospitais e médicos com pouca atenção àquilo que é retornado para excreção. Admitidamente a contribuição do mercúrio provindo de esfigmomanômetros para poluição ambiental é pequena, mas de qualquer modo o mercúrio deve encontrar uma fonte de excreção para o meio ambiente através da evaporação de dejetos ou substâncias sólidas, que causam um dano maior e mais sério ao ambiente marinho. E, acumulando- se no solo e em sedimentos, o mercúrio entra na cadeia alimentar. Por isso alguns países, como a Suécia e a Holanda, já baniram o seu uso dos hospitais. Outros países europeus e os Estados Unidos, contudo, têm resistido à mudança para eliminar o mercúrio dos hospitais, principalmente devido à ausência de uma alternativa segura para o manômetro de mercúrio. Esta ambivalência faz com que, ao invés da esfigmomanometria de mercúrio, usem-se aparelhos menos sensíveis e confiáveis, tais como o esfigmomanômetro aneróide, que se torna impreciso com o uso e por isso não deve ser um substituto do manômetro de mercúrio. Muitos dos dispositivos automáticos têm uma performance baixa em termos de acurácia, mas já existem atualmente alguns aparelhos que obedecem aos critérios estritos de validação da British Hypertension Society (BHS) e da Association for Advancedment of Medical Instrumentation (AAMI).

A eliminação dos manômetros de mercúrio não deve, por si só, ser causa de preocupação. De fato, pode ser argüido que, quanto mais cedo nos livrarmos de um método inadequado sobre o qual se tomam decisões importantes, tanto melhor. Os instrumentos automáticos podem eliminar o erro do observador e prover uma folha de impressão escrita, com a data e o momento da medida, que podem ser armazenados para demonstração em um programa de computador.

O banimento do mercúrio do uso clínico levanta outro assunto de importância para a medicina. O Sistema de Unidades Internacionais é o kilopascal, contudo a substituição do mmHg pelo kilopascal foi adiada até que haja alternativas suficientes ao manômetro de mercúrio. Se o mmHg não for mais a unidade de medida para a pressão arterial, um dos principais argumentos para a adoção do manômetro de mercúrio desaparecerá.

Neste ponto é útil avaliarem-se os métodos de medida da pressão arterial, os fatores que afetam a medida e a variabilidade da mesma.

Métodos de medida da pressão arterial

A maior parte dos instrumentos de medida da pressão arterial é dependente de uma característica comum, ou seja, a oclusão de uma artéria em uma extremidade (braço, punho, dedo ou perna) com um manguito inflável, seja por detecção dos sons de Korotkoff, seja oscilometricamente. Existem outras técnicas não-dependentes da oclusão arterial, como a análise da forma das ondas de pulso, mas elas não têm aplicação na prática médica.

Este conjunto de métodos e instrumentos de medida tem a sua origem nas técnicas convencionais de medida da pressão por métodos auscultatórios por manômetro de mercúrio, ou esfigmomanômetro, e estas novas técnicas devem ser pelo menos tão apuradas quanto as tradicionais de esfigmomanometria de mercúrio. Ainda hoje a esfigmomanometria de mercúrio e a aneróide são os métodos mais populares para a medição da pressão arterial.

Os esfigmomanômetros de mercúrio são aparelhos confiáveis, mas freqüentemente a persistência da sua eficiência tem sido admitida a priori, enquanto que os manômetros aneróides, que não são de uma maneira geral tão confiáveis, têm a sua confiabilidade assumida.

Fatores que afetam a medição da pressão arterial

Independentemente do tipo de aparelho usado para medir a pressão arterial, é preciso reconhecer que ela é um fenômeno hemodinâmico variável, influenciado por vários fatores, entre os quais as circunstâncias da medida por si só. Estas influências podem ser significativas e freqüentemente respondem por elevações da pressão sistólica acima de 20mmHg, e, se forem ignoradas ou não-reconhecidas, a hipertensão pode ser diagnosticada erroneamente e tratada erroneamente.

Variabilidade da pressão arterial

O observador precisa estar informado de que uma variabilidade considerável pode ocorrer na pressão de momento a momento, com a respiração, a emoção, o exercício, a alimentação, o fumo, o álcool, a temperatura, a distensão da bexiga e a dor. Além da idade, da raça e da variação circadiana. A pressão arterial é usualmente menor durante o sono.

Nem sempre é possível modificar estes fatores, mas eles podem ser minimizados levando-os em consideração antes de uma tomada de decisão em relação à relevância de uma elevação particular da pressão arterial. O Quadro mostra os fatores importantes que afetam a medida da pressão arterial.

A postura afeta a pressão arterial com uma tendência geral a aumentar da posição deitada para a sentada, ou para a posição em pé. Na maioria dos indivíduos, no entanto, a postura não conduz a um erro significativo na tomada da pressão arterial, desde que o braço esteja amparado à altura do coração. Não existe informação adequada sobre quanto tempo um indivíduo deve ficar numa posição particular antes da tomada da pressão arterial, mas três minutos são sugeridos na mudança da pressão deitada para a pressão sentada, e um minuto para a posição em pé. Algumas drogas hipotensoras causam hipotensão postural, e, quando isto é previsto, a pressão arterial deve ser medida em posição deitada e em posição em pé. O braço deve estar na mesma linha horizontal do coração, marcada pelo nível médio esternal. Com os braços abaixo do nível do coração pode haver uma superestimação das pressões sistólica e diastólica, e com o braço acima do coração pode haver uma subestimação. A magnitude deste erro pode ser de 10mmHg para a sistólica e a diastólica. Mesmo em posição supina, um erro de 5mmHg para a diastólica pode ocorrer se o braço não for colocado no mesmo nível do coração. Este fator é dos mais importantes como causa de erro na medida da pressão arterial.

O manguito é uma estrutura inelástica que circunda o braço e inclui, dentro de si, um dispositivo de borracha inflável. Velcro é o material mais apropriado para a estrutura do manguito.

Quando a garra do manguito diminui, tal qual demonstrado por áreas a que não se adapta completamente, ele simplesmente deve ser abandonado. Esta é uma outra causa freqüente de erro na medida da pressão arterial.


Não importa quão sofisticado seja o instrumento de medida da pressão arterial. Ele sempre será dependente da oclusão da artéria pelo manguito, e isto pode trazer imprecisões por uso de um manguito inapropriado, que seja ou muito longo, ou muito curto em relação à circunferência do braço. A Tabela mostra o tipo de manguito a ser utilizado.

Uma revisão da controvérsia secular relacionada ao erro que pode ser introduzido na medida da pressão arterial por um manguito de dimensões inapropriadas para o braço para o qual ele foi produzido mostrou que inadequações do manguito são uma séria fonte de erro, que inevitavelmente leva a um diagnóstico incorreto na prática e a conclusões errôneas na pesquisa em hipertensão arterial. Existem evidências inequívocas de que um manguito muito estreito ou muito curto causa superestimação da pressão arterial, o que é chamado de hipertensão do manguito, e existe também uma evidência crescente de que um manguito muito largo ou muito longo pode causar subestimação da pressão arterial. Na prática, o uso de um manguito muito pequeno tem o efeito de superdiagnosticar hipertensão, e um manguito muito grande, de levar indivíduos hipertensos a serem diagnosticados como normotensos. Ambos eventualmente têm sérias implicações para a epidemiologia da hipertensão e para a prática clínica.

Medida da pressão arterial em indivíduos especiais

Certos grupos populacionais merecem consideração especial na medida da pressão arterial, porque a sua idade, ou seu biótipo, ou distúrbios da pressão arterial relacionados à hemodinâmica alterada em outras partes do sistema cardiovascular estão presentes. Neste grupo discutiremos as crianças, os idosos, os obesos, os pacientes com arritmia e a gravidez.

Crianças

A medida da pressão arterial em crianças apresenta um número de dificuldades e variabilidades da pressão arterial maior do que em adultos, de tal forma que uma única tomada da pressão provavelmente não é representativa da pressão arterial verdadeira.

O aumento da variabilidade da pressão arterial também se acompanha de uma tendência à regressão para o normal maior do que em outros grupos. A manometria convencional é recomendada para uso geral, mas a reprodutibilidade da pressão sistólica é maior do que da pressão diastólica. A dimensão do manguito é mais importante, e três manguitos medindo 4cm x 13cm, 10cm x 18cm e o adulto convencional, de 12cm x 26cm, são necessários para os tamanhos de braços encontrados nas idades de zero a 14 anos.

O manguito mais largo possível para aquela idade deve ser utilizado. Os sons de Korotkoff não são, confiavelmente, audíveis em todas as crianças abaixo de 1 ano de idade, e para muitas abaixo dos 5 anos. Nestes casos a manometria convencional é impraticável, e métodos mais sensíveis de detecção, como o Doppler ou a oscilometria, devem ser utilizados.

Idosos

Em estudos epidemiológicos e intervencionistas, os níveis de pressão arterial predizem a mortalidade e a morbidade nos indivíduos idosos tão eficazmente quanto nos mais jovens. A extensão na qual a pressão arterial prediz a evolução pode ser influenciada por vários fatores, que também afetam a acurácia da medida e a extensão pela qual uma medida casual da pressão arterial representa a carga pressórica sobre o coração e a circulação. Os idosos são indivíduos nos quais considerável variedade de pressão arterial é encontrada, e pode levar a um certo número de padrões circadianos mais bem identificados utilizando-se a mensuração ambulatorial da pressão arterial. A conseqüência clínica desses padrões de variabilidade no idoso é que a medida da pressão arterial pode não ser acurada, e mesmo enganadora. Também tem sido postulado que a diminuição da complacência arterial e o enrijecimento das artérias, com a idade, fazem com que a esfigmomanometria indireta se torne nãoacurada. Isto levou ao conceito de pseudo-hipertensão para descrever pacientes com grandes discrepâncias entre a esfigmomanometria indireta e a medida direta da pressão arterial. O significado deste fenômeno é controverso.


Obesos

A associação entre obesidade e hipertensão é conhecida desde 1923, o que tem sido confirmado em vários estudos epidemiológicos. Há pelo menos dois aspectos nesta associação. Primeiramente, pode haver uma conexão fisiopatológica em alguns casos, associada a um segundo fator, que é a não-acurácia da medida da pressão arterial pelos métodos indiretos. A obesidade pode afetar a acurácia da medida da pressão arterial em crianças, adultos jovens, idosos e mulheres grávidas. Aqui, a relação com o tamanho do manguito é crítica, e um manguito muito curto ou muito estreito vai superestimar a pressão arterial (hipertensão do manguito), e, se muito longo, a pressão arterial será subestimada.

Arritmias

A dificuldade de mensuração da pressão arterial em indivíduos com distúrbios do ritmo é a existência, nesta situação, de uma grande variedade da pressão sangüínea de batimento para batimento. Assim, em arritmias como a fibrilação atrial, o volume/minuto e, conseqüentemente, a pressão arterial variam conforme o intervalo RR precedente.

Nestas circunstâncias, não há um método aceito disseminadamente para se determinar o ponto auscultatório.

Os diversos sistemas de medida comportam-se diferentemente para a medição da pressão arterial em pacientes com fibrilação atrial, sendo ideal que cada aparelho fosse validado para medição da pressão em arritmias.

Nas bradiarritmias há duas fontes de erro. Em primeiro lugar, se o ritmo é irregular, os mesmos problemas encontrados para a fibrilação atrial aqui se aplicam. Em segundo lugar, quando a freqüência cardíaca é extremamente baixa (p. ex., 40bpm), é importante que a velocidade de deflação do manguito seja menor do que a normal, uma vez que uma deflação muito rápida levaria à subestimação da pressão sistólica e à superestimação da diastólica.

Gravidez

Uma hipertensão clinicamente relevante ocorre em 10% das grávidas, e na maior parte delas a hipertensão arterial é um fator significativo de decisões médicas. Existe considerável controvérsia sobre se o abafamento ou o desaparecimento dos sons devem ser tidos como o valor da pressão diastólica na gravidez. O consenso geral dos obstetras, com base na análise cuidadosa da evidência, é de que o desaparecimento dos sons (quinta fase de Korotkoff ) é mais acurado para medir a pressão diastólica. Quando a pressão diastólica é audível até zero, toma-se o abafamento dos sons como sendo a pressão diastólica.

Hipertensão do jaleco branco

A importância da hipertensão do jaleco branco reside num fenômeno hemodinâmico curioso, que tem profunda relevância clínica: pacientes que aparentemente têm hipertensão quando a sua pressão arterial é medida pelo método tradicional de Riva-Rocci Korotkoff têm pressões normais quando uma técnica de medida ambulatorial é usada longe do ambiente médico, consultório ou clínica. A medida convencional da pressão arterial é enganadora em indivíduos com hipertensão do jaleco branco. Assim, decisões baseadas nestas medidas resultarão num diagnóstico inapropriado e num tratamento identicamente indevido.

A melhor maneira de se diagnosticar a hipertensão do jaleco branco é pela medida ambulatorial contínua da pressão arterial. A evidência pela medida individual e por si próprio da pressão arterial não é tão conclusiva, mas de qualquer maneira o fenômeno pode ser demonstrado se as medidas tomadas em casa são normais e aquelas na clínica ou no consultório, elevadas.

A definição mais popular é que quando a medida da pressão arterial por métodos convencionais no consultório ou clínica for acima de 140/90mmHg, mas, quando a medida ambulatorial é realizada, as pressões são normais num período de 24 horas, exceto durante a primeira hora das 24 do registro, quando o paciente está sob a influência pressora do ambiente médico para ter um manômetro ajustado, se tem configurada a hipertensão do jaleco branco.

A hipertensão do jaleco branco é comum, estando presente em cerca de 25% dos indivíduos que parecem ter hipertensão pelas medidas convencionais.

As conseqüências da não-identificação da hipertensão do jaleco branco são consideráveis. Indivíduos mais jovens podem ser penalizados pelos seguros, pelas pensões e para o emprego. Um tratamento para toda a vida pode ser prescrito desnecessariamente, e, se a medicação anti-hipertensiva é dada a indivíduos cujas pressões nas primeiras 24 horas são normais, pode haver efeitos adversos. Particularmente em idosos, nos quais a hipertensão do jaleco branco é comum, o uso inapropriado de drogas pode ter conseqüências debilitantes severas.

O risco de um indivíduo com hipertensão do jaleco branco é uma noção importante, uma vez que o manuseio futuro dependerá dele. Há evidências de que a hipertensão do jaleco branco não é um fenômeno invariavelmente benigno, já que cerca de 10% dos indivíduos apresentam evidências ecocardiográficas de hipertrofia ventricular esquerda. Porém a incidência de complicações cardiovasculares é muito menor do que em outros pacientes com hipertensão sustentada. Assim, a maior parte dos indivíduos com hipertensão do jaleco branco não necessita de tratamento antihipertensivo, mas, devido ao fato de que alguns têm um risco maior, embora consideravelmente inferior ao dos pacientes com hipertensão sustentada, um certo acompanhamento é necessário. Evidentemente, neste grupo, o manejo de outros fatores de riscos concomitantes, tais como fumo, obesidade e hipercolesterolemia, deve ser considerado.

Estudo recente (Little et al., 2002) demonstrou que a hipertensão do jaleco branco não é um artefato clínico e de pesquisa e que se aplica igualmente em clínicas e consultórios, quer para o diagnóstico inicial, quer para a avaliação do controle. Se a medição ambulatorial não é possível, medidas repetidas resultarão em muito menos tratamento ou alteração de tratamento. Em outro estudo importante, Björklund et al. (2002) concluíram que, embora anormalidades metabólicas e freqüência cardíaca elevada sejam consistentes na hipertensão do jaleco branco e na hipertensão sustentada, um índice de massa corpórea baixo e uma composição gordurosa mais favorável na dieta predizem em 20 anos o desenvolvimento de hipertensão do jaleco branco em oposição à hipertensão sustentada.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial

É recomendável que indivíduos com hipertensão do jaleco branco sejam seguidos anualmente com monitorização ambulatorial da pressão arterial. Temse argüido que a técnica é muito cara para justificar seu uso anual, e que o uso indiscriminado da monitorização ambulatorial da pressão arterial coloca uma carga insuportável para serviços de saúde. Estudos econômicos sobre a monitorização ambulatorial da pressão arterial são poucos e certamente o receio do seu uso inapropriado, especialmente na prática privada, tem um efeito negativo. O principal argumento para este questionamento é que, se uma terapêutica por droga for afastada, a economia dos custos farmacológicos em muito sobrepuja os custos tecnológicos do uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial. Até recentemente, não existia evidência de que a monitorização ambulatorial poderia influenciar beneficamente a prescrição de droga. Contudo um estudo no qual o tratamento foi prescrito com base na medida da pressão por métodos convencionais e pela estimativa da pressão arterial durante o dia mostra que significativamente menos medicação anti-hipertensiva foi prescrita com o seu uso. Drogas múltiplas foram usadas menos freqüentemente, e não houve diferença na hipertrofia ventricular esquerda entre os dois grupos, mostrando que os pacientes para os quais menos medicação foi prescrita não estavam em desvantagem em relação ao status dos órgãos-alvo.

O tema da acurácia do equipamento mostra melhores resultados para os equipamentos de monitorização ambulatorial do que para os outros aparelhos automáticos, com um grande número deles já preenchendo os critérios da BHS ou da AAMI. Um outro argumento contra o uso da monitorização ambulatorial é que não existem dados suficientes e estudos longitudinais que mostrem a sua superioridade sobre a medição convencional da pressão arterial para justificar o seu uso na prática clínica. Esta linha de raciocínio não é mais válida, uma vez que existem atualmente evidências de que a monitorização ambulatorial da pressão arterial é superior às técnicas convencionais para a predição prognóstica (Verdecchia, 2000).

O tema de quem deve ser submetido à monitorização ambulatorial da pressão arterial é tratado, mas não respondido satisfatoriamente, em três estudos prestigiados de diretrizes em hipertensão. O Joint VI, para prevenção, detecção, avaliação e tratamento da hipertensão arterial, recomenda que a monitorização ambulatorial deva ser feita em pessoas suspeitas de hipertensão do jaleco branco. As diretrizes da BHS e da Organização Mundial de Saúde/Sociedade Internacional de Cardiologia recomendam que a monitorização ambulatorial deva ser feita quando a pressão arterial mostrar uma variabilidade inusitada. Contudo estas diretrizes não dizem quando um paciente com hipertensão do jaleco branco deve ser suspeito, ou o que constitui realmente uma variabilidade inusitada da pressão arterial, simplesmente porque não existe outro parâmetro para a detecção da hipertensão do jaleco branco além da demonstração de que há elevação da pressão usando-se métodos com medidas convencionais e sua ausência na monitorização ambulatorial. A BHS recomenda, para o uso e a interpretação da monitorização ambulatorial da pressão arterial, que esta técnica seja usada para excluir a hipertensão do jaleco branco, mas, como virtualmente todos pacientes nas clínicas podem ter hipertensão do jaleco branco, isto provavelmente significa que todos estes pacientes com hipertensão leve, limítrofe, ou moderada na medida convencional devam ter sua monitorização ambulatorial realizada.

Automedição da pressão arterial

A automedição da pressão arterial está reencontrando seu caminho no manejo da hipertensão. Contudo estudos longitudinais são necessários para estabelecer firmemente este tipo de conduta.

Referências Bibliográficas

1. BJÖRKLUND, K et al. Different metabolic predictors of whitecoat and sustained hypertension one to 20 years follow-up period. A population-based study of elderly men. Circulation, v. 106, p. 63, 2002.

2. LITTLE, P. et al. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatory blood pressure. BMJ, v. 325, p. 254, 2002.

3. O’BRIEN, E. et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ, v. 320, p. 1128, 2000.

4. O’BRIEN, E. O. Blood pressure measuring is changing! Heart, v. 85, p. 3, 2001.

5. VERDECCHIA, P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension, v. 35, p. 844, 2000.

6. BEAVERS, G; LIP, G. Y. H.; O’BRIEN, E. ABC of hypertension. blood pressure measurement – Part I. Sphygomanometry: factors common to all techniques. BMJ, v. 322, p. 891, 1043, 1110, 1167, 1229, 2001.