Nos últimos 30 anos, várias séries de casos mostraram que a proporção de pacientes nos quais se identificaram mecanismos etiopatogênicos responsáveis pelo aumento da pressão arterial não chegava a 10%, justificando, assim, o epônimo de hipertensos essenciais ou primários aos mesmos atribuído(1, 5) Nos dias atuais, porém, reconhece-se que esta prevalência não se aplica a todos os grupos de hipertensos, é muito variável e depende, principalmente, de três fatores: da idade do doente, da gravidade e da resistência da hipertensão ao tratamento usual.

Autores Emílio Antonio Francischetti1(1) Virgínia Genelhu de Abreu(2) 1) Professor Titular de Clínica Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). 2) Professora Adjunta Livre-Docente de Medicina Interna da Uerj.

          Embora não existam informações confiáveis sobre a prevalência e incidência de hipertensão em crianças e adolescentes, é possível que 60% dos participantes dessa faixa etária tenham hipertensão secundária, a maior parte de origem renal(6). Além disso, o sobrepeso e a obesidade são importantes causas de hipertensão nesse grupo, onde se identificam mecanismos fisiopatológicos bem definidos(7, 8), em que pese alguns autores admitirem que esses pacientes deveriam ser considerados um subgrupo à parte. Por outro lado, tomando-se ainda a idade como referência, a hipertensão que se inicia após os 50 anos não deveria, a priori, ser considerada essencial, levantando sempre a suspeição de hipertensão secundária.
          À medida que a hipertensão se torna mais grave (acima de 180mmHg/110mmHg) e mais resistente ao tratamento, aumentam as possibilidades de hipertensão secundária(9). Mesmo não sendo uma afirmação suportada por evidências, sempre deve ser considerada na rotina da prática clínica. Em contrapartida, os que trabalham com hipertensão sabem, também, que é pouco provável confirmar-se um diagnóstico de hipertensão secundária em pacientes portadores de formas leves e assintomáticas da doença.
          A Tabela reproduz a freqüência dos vários diagnósticos de hipertensão secundária em séries de casos publicados até 1987(1, 5). Atualmente, assiste-se a uma mudança neste cenário, pois o percentual de casos de hiperaldosteronismo primário vem aumentando tanto em populações que procuram clínicas de hipertensão como nas que freqüentam serviços de atenção primária, chegando à prevalência de 10%(10, 11). Para isto têm contribuído as novas estratégias de diagnóstico que incluem métodos que passam pela genética e biologia molecular.
          Embora nos dias atuais se disponha de um eficiente e eficaz tratamento farmacológico para o controle da hipertensão arterial, os médicos, e talvez os próprios pacientes, ainda se seduzem com a possibilidade de curar a hipertensão pela remoção, muitas vezes cirúrgica, do agente causal. Desse modo, a procura de causas diagnosticáveis de hipertensão faz parte da avaliação de todo hipertenso que não esteja respondendo adequadamente ao esquema terapêutico; que apresente lesões em órgãos-alvo, principalmente o coração (cardiomegalia e hipertropia ventricular esquerda) e o rim (proteinúria ou creatinina sérica superior a 1,4mg/ dl); e que mostra indicadores clínicos da hipertensão secundária (sopro abdominal, hipopotassemia espontânea, a tríade hipertensão, palpitação e sudorese, e história familiar de doença renal ou endócrina). Contudo a ausência de qualquer destes itens não exclui o diagnóstico de hipertensão secundária.
          O Quadro é um guia muito geral, que apresenta as principais causas de hipertensão secundária e possíveis esquemas iniciais e confirmatórios de diagnóstico. A probabilidade de uma investigação diagnóstica ser positiva, indicando uma causa de hipertensão, pode ser estimada quando se utiliza a inferência ou fator de Bayes na forma de razões de probabilidades(12, 13). A probabilidade também depende de quanto o teste em questão está acima de um valor considerado normal, e que é estabelecido por curvas operacionais características, onde a freqüência de resultados verdadeiros positivos, em diferentes níveis de referência, é cotejada contra a freqüência de resultados falsos positivos. Nos valores superiores de referência, embora a sensibilidade do teste seja reduzida, a especificidade e a probabilidade do mesmo em apontar uma causa de hipertensão podem chegar a 100%. A aplicação desta análise para julgar o valor de um teste nas estratégias de rastreamento ou confirmação de diagnóstico deve sempre ser considerada pelo médico que solicita o exame. Em doenças com baixa prevalência, como é o caso das formas secundárias de hipertensão, um teste positivo de rastreamento não representa uma prova e tampouco é uma forte evidência de que a doença está presente. Nos capítulos deste fascículo tentaremos seguir estas diretrizes.
          Obviamente não discorreremos aqui sobre todas as causas e respectivas investigações diagnósticas de hipertensão secundária. Não seria apropriado nem haveria espaço. Optamos pelas formas de hipertensão secundárias a doenças renovascular e parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo primário e feocromocitoma, não só por serem mais freqüentes, como pelos avanços e perspectivas de reconhecimento registrados nos últimos anos.